Si definisce ginecomastia una condizione caratterizzata dallo sviluppo delle mammelle nell’uomo.
Se l’aumento di volume del seno dell’uomo,è provocato da un accrescimento della ghiandola mammaria,si parla di GINECOMASTIA VERA.
Se invece l’aumento del volume del seno dell’uomo,è provocato da un accumulo di tessuto adiposo (grasso) nella zona mammaria,questa condizione si definisce GINCOMASTIA FALSA.
Entrambe le condizioni (Ginecomastia vera e propria e falsa ginecomastia) a volte si possono presentare contemporaneamente.
Qualunque sia la causa ed il tipo di ginecomastia ,il soggetto che ne soffre risulta nella quasi totalità dei casi imbarazzato a mostrarsi e psicologicamente si sente a disagio nella vita di relazione ritenendo sminuita la propria virilità di uomo.
L’intervento chirurgico in tutti i casi rappresenta la risoluzione del problema.
Vi sono varie tipologie di GINECOMASTIA. Vediamo quali:

• La ginecomastia puberale

• La ginecomastia congenita

• La ginecomastia indotta o acquisita.

La ginecomastia puberale è caratterizzata da quello sviluppo del tessuto mammario che si manifesta nella maggior parte dei ragazzi tra i 12 ed i 17 anni.
La durata di questa fase è di circa un anno per circa un terzo dei ragazzi,ma entro tre anni per più del 90% dei casi questa condizione è pienamente regredita.
Solamente nel 5-6% dei casi la ginecomastia persiste oltre il diciassettesimo anno di età,e riducendosi le possibilità di regressione spontanea,si rende indicativo l’intervento chirurgico.
La ginecomastia congenita i cui possibili fattori determinanti sono una maggiore sensibilità del tessuto mammario agli stimoli ormonali,o uno squilibrio degli ormoni circolanti ,ha una connotazione familiare ed in alcuni casi è associata ad altri stati patologici (es. sindrome di Klinefelter).
Quella indotta o acquisita è legata a trattamenti con estrogeni o androgeni,inclusi i trattamenti ormonali per curare i tumori della prostata.
L’elenco dei farmaci potenzialmente in grado di causare ginecomastia nell’uomo è comunque lungo,ed include: ergotamina,diazepam,spironolattone,digitale,antiandrogeni in generale,ed in particolare gli steroidi anabolizzanti utilizzati dagli atleti per aumentare le masse muscolari.
La diagnosi viene fatta con visita specialistica mediante palpazione in modo da valutare se c’è l’ipertrofia della ghiandola,l’eccesso di grasso o entrambe le condizioni,in quanto varia il trattamento da effettuare.
Per una valutazione più precisa si può eseguire un’ecografia o una radiografia delle mammelle.
La terapia chirurgica è quella di scelta e nel caso di ginecomastia vera consiste nell’asportare in toto la ghiandola mammaria con una incisione periareolare o sul solco curvilineo inferiore della regione pettorale badando al fattore estetico,la liposuzione si usa nei casi di ginecomastia falsa.
Il trattamento viene eseguito in regime di day-hospital con un giorno di ricovero.
Far esaminare la ghiandola in toto asportata è fondamentale così come è importante rivolgersi a seri professionisti che possano garantire la necessaria esperienza e professionalità.

del Dott. Giorgio D’Amico

Per fimosi si intende un restringimento prepuziale e più precisamente una condizione medica per la quale la pelle prepuziale di uomini non circoncisi non riesce a scoprire completamente ed autonomamente il glande. La fimosi può essere congenita o acquisita. Congenita  quando  fin dalla nascita  e nei primi anni di vita si manifesta  un restringimento prepuziale. Acquisita  se si manifesta in età adulta in un uomo a causa di infiammazioni fungine o batteriche del glande e del prepuzio  ovvero delle balano postiti. La fimosi si può dividere in due specie: serrata e non serrata. La prima si ha quando il restringimento è tale da impedire lo scoprimento del glande anche a pene flaccido, potendo in casi limite creare difficoltà nell’orinare. La  fimosi non serrata invece si ha quando non si riesce a scoprire il glande a pene eretto o ci si riesce  solo parzialmente. In questi casi la forzatura nello scorrimento può provocare un effetto molto più grave, chiamato parafimosi, che richiede un  intervento d’urgenza. Un cenno a parte merita  il frenulo prepuziale corto: una condizione di frequente riscontro caratterizzata dalla brevità del frenulo prepuziale (il cosiddetto “filetto”)  che può determinare nell’uomo adulto dolore  nell’attività sessuale in erezione e implicazione nella eiaculazione precoce di origine organica per una iperstimolazione di questa zona riccamente innervata. Bisogna sapere che la cute del pene, la semimucosa del prepuzio e del glande, la mucosa del canale ureterale sono zone dell’apparato genitale maschile nelle quali albergano normalmente numerosi tipi di germi. Nella zona si creano delle secrezioni che ristagnano nel solco dietro la corona del glande, prodotto di piccolissime ghiandole sebacee (dette di Tyson) poste sulla circonferenza della corona del glande. Questa sostanza oleosa ha la proprietà di far scorrere la pelle del prepuzio sul glande stesso. Normalmente se si pratica come si deve una buona e ripetuta igiene locale non si riesce ad apprezzare la presenza di questo liquido. In caso contrario si forma lo smegma, una commistione di questa secrezione con l’aggiunta di desquamazione  delle cellule del prepuzio e del glande. Questo smegma si presenta biancastro e cremoso e si raccoglie nel solco del glande ed è un terreno fertile per la crescita di microorganismi (germi e funghi) soprattutto se esistono condizioni favorenti (es. diabete). Le conseguenze più frequenti sono le balaniti e le balanopostiti ovvero infiammazioni del glande e del  prepuzio. La terapia chirurgica in caso di fimosi è costituita  dalla circoncisione (dal latino circum=attorno + caedere = tagliare ovvero tagliare intorno) è un atto medico che affonda le sue radici nella storia dell’umanità. Consiste nell’asportazione totale  o parziale della pelle del prepuzio con il risultato di lasciare il glande scoperto. Ha avuto però, dal punto di vista antropologico, significato di iniziazione e religioso più che di medico chirurgico. La circoncisione rituale ha avuto origini in epoca preistorica, se ne trovano testimonianze in bassorilievi egizi. Alcune religioni come l’ebraica e la mussulmana, prescrivono la circoncisione di bambini da pochi giorni la prima e  tra i  5-7 anni la mussulmana. Tecnicamente si utilizza dapprima una pomata anestetica da applicare intorno al glande ed alla base del pene intensificata dopo pochi minuti da una infiltrazione con ago di un anestetico locale. Si procede poi all’asportazione del tratto fimotico e della cute in eccesso, suturando i margini con punti sottili e ravvicinati costituiti da materiale riassorbibile. Una volta proceduto alla medicazione il paziente potrà subito alzarsi per essere dimesso. Nei giorni successivi  comparirà  pressoché invariabilmente un modesto edema (gonfiore),che si riassorbirà spontaneamente nel giro di due settimane. Le medicazioni da eseguire per  circa 7/10 giorni sono estremamente semplici ed alla portata di tutti e le attività lavorative potranno essere riprese subito mentre l’attività sessuale potrà essere ripresa dopo 15-20 giorni. Nel frenulo prepuziale corto  la soluzione, peraltro estremamente semplice, è di pertinenza chirurgica (ambulatoriale) mediante un procedimento in anestesia locale chiamato allungamento del frenulo o “frenuloplastica”.

La  patologia acuta  dell’ appendice cecale  è sempre di attualità immutata nei  secoli.

Nell’introdurre  questa patologia che è di risoluzione chirurgica mi viene in mente sempre un episodio della mia lunga vita di chirurgo generale e di urgenza e le parole di un Vescovo che passando in corsia per gli auguri delle feste  di Natale ad una signorina da me operata di appendicectomia il giorno prima diceva, trovandola bene: “ma che vuole che sia un semplice intervento di appendicectomia”, ed io che ci avevo messo due ore, essendo subentrato ad un giovane collega in netta difficoltà per una appendice acuta retrocecale sotto epatica coperta da aderenze, non potevo certo fargli capire come mi aveva impegnato per una risoluzione ottimale dell’intervento. La patologia appendicolare è spesso subdola e la terapia chirurgica a volte anche difficile ed impegnativa. L’Appendicite è una malattia propria dei PAESI OCCIDENTALI. Circa il 7% delle persone che vivono in tali paesi, ha una probabilità di sviluppare un appendicite nel corso della propria vita. Ogni anno vengono operate in Italia circa 50.000 persone, negli U.S.A. circa 200.000. La principale causa di appendicite è la ostruzione del lume da parte di una iperplasia linfatica, coproliti, parassiti, corpi estranei. L’ostruzione determina aumento della pressione endoluminare che provoca un danno al plesso vascolare, stasi linfatica, edema ed una ischemia della mucosa con comparsa di ulcere (appendicite acuta catarrale).L’appendice si presenta tumefatta, iperemica con sierosa ancora lucida. A questo punto si ha la invasione batterica con infezione secondaria. Inizia il processo suppurativo dovuto a germi quali l’escherichia coli e lo streptococco fecalis. L’appendice si riempie di pus la sierosa diventa opalescente fino ad essere ricoperta da un essudato fibrino purulento (appendicite acuta suppurativa). Se il processo evolve si ha trombosi venosa, riduzione ulteriore del flusso arterioso, che provoca dei focolai gangrenosi e la virulentazione di batteri anaerobi quali il Bacteriodes fragilis o il Peptostreptococco (appendicite acuta gangrenosa). Il passo successivo è la perforazione. Di solito la diffusione del processo infiammatorio conseguente la perforazione è sbarrata dai visceri endoperitoneali circostanti e principalmente dal peritoneo parietale dell’omento e delle anse intestinali, che formano aderenze tra loro in grado di circoscrivere il focolaio, si forma il famoso” piastrone” che può contenere nel suo ambito raccolte ascessuali. L’appendicite è rara nell’infanzia e quindi subdola e spesso di difficile interpretazione nelle fasi  prodromiche ovvero iniziali; è comune nell’adolescenza e raggiunge il picco massimo tra i 15 e i 25 anni. Successivamente l’incidenza  si riduce pur essendo presente negli adulti e negli anziani. Si stima che prima dei 20 anni colpisca un individuo su 5 e dopo i 20 anni uno ogni 10. Negli adolescenti e giovani adulti il rapporto di incidenza  MASCHI/ FEMMINE è di  3 : 2. Dopo i 25 anni l’incidenza è uguale tra i due sessi. La sintomatologia è varia ma solitamente esordisce con un dolore epigastrico e periombelicale che si sposta poi in fossa iliaca destra ed è presente nausea e vomito. Nella diagnosi  clinica è importantissimo l’esame obbiettivo  palpatorio dell’addome e l’esperienza di chi lo esegue nel ritrovare i segni di un iniziale risentimento peritoneale : A) Il segno di  BLUMBERG che si esegue palpando profondamente in fossa iliaca destra e lasciando di scatto la mano e che, in caso di risentimento peritoneale da appendicite acuta, provoca un dolore violento al soggetto che ne è affetto. B) Il segno dello PSOAS:  il paziente in corso di un attacco appendicolare preferisce la coscia destra leggermente flessa ed estendendola  accusa forte dolore in fossa iliaca destra. C) Il segno di ROSWING: dolore in fossa iliaca destra dopo compressione verso l’alto del colon con la mano per spingere l’aria presente verso il cieco distendendolo e far avanzare l’appendice verso il peritoneo parietale. Accanto a questi segni clinici e all’obbiettività  riscontrabile da mani esperte si deve segnalare una LEUCOCITOSI (aumento dei globuli bianchi ) ed una NEUTROFILIA spiccata, ovvero aumento dei Neutrofili ed il rialzo della temperatura corporea (con una media sui 37,5 C). La diagnosi differenziale va fatta con la colica renale, le infezioni delle vie urinarie, la salpingite acuta nella donna, le infiammazioni rare ma possibili del diverticolo di Meckel, la perforazione di ulcera duodenale, la colecistite acuta, la enterite segmentaria di Crohn. In definitiva ancora oggi nonostante gli enormi progressi nella diagnostica per immagini: ecografia, TAC, Risonanza Nucleare Magnetica, la diagnosi di APPENDICITE è ancora CLINICA. La tecnica LAPAROSCOPICA ha un ruolo nella diagnostica che va ancora stabilito.
LA TERAPIA
L’appendicite  acuta va operata entro 12 ore dalla diagnosi e questo vale soprattutto per i bambini e gli anziani dove la complicanza performativa è più frequente. Nell’adulto, l’appendicite può essere operata entro 24 ore dalla diagnosi. Gli antibiotici sono utili per tenere sotto controllo la sepsi locale e generalizzata e per ridurre l’incidenza post operatoria di infezioni della ferita che rappresenta la complicanza più frequente dopo intervento di appendicectomia, ma la terapia è esclusivamente chirurgica nell’appendicite acuta. In era Laparoscopica, nonostante i vantaggi che essa offre, l’appendicectomia è ancora nella maggior parte dei casi eseguita con le incisioni classiche della parete addominale.