La parola al chirurgo

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del dott. Giorgio D’Amico

La  patologia acuta  dell’ appendice cecale  è sempre di attualità immutata nei  secoli.

Nell’introdurre  questa patologia che è di risoluzione chirurgica mi viene in mente sempre un episodio della mia lunga vita di chirurgo generale e di urgenza e le parole di un Vescovo che passando in corsia per gli auguri delle feste  di Natale ad una signorina da me operata di appendicectomia il giorno prima diceva, trovandola bene: “ma che vuole che sia un semplice intervento di appendicectomia”, ed io che ci avevo messo due ore, essendo subentrato ad un giovane collega in netta difficoltà per una appendice acuta retrocecale sotto epatica coperta da aderenze, non potevo certo fargli capire come mi aveva impegnato per una risoluzione ottimale dell’intervento. La patologia appendicolare è spesso subdola e la terapia chirurgica a volte anche difficile ed impegnativa. L’Appendicite è una malattia propria dei PAESI OCCIDENTALI. Circa il 7% delle persone che vivono in tali paesi, ha una probabilità di sviluppare un appendicite nel corso della propria vita. Ogni anno vengono operate in Italia circa 50.000 persone, negli U.S.A. circa 200.000. La principale causa di appendicite è la ostruzione del lume da parte di una iperplasia linfatica, coproliti, parassiti, corpi estranei. L’ostruzione determina aumento della pressione endoluminare che provoca un danno al plesso vascolare, stasi linfatica, edema ed una ischemia della mucosa con comparsa di ulcere (appendicite acuta catarrale).L’appendice si presenta tumefatta, iperemica con sierosa ancora lucida. A questo punto si ha la invasione batterica con infezione secondaria. Inizia il processo suppurativo dovuto a germi quali l’escherichia coli e lo streptococco fecalis. L’appendice si riempie di pus la sierosa diventa opalescente fino ad essere ricoperta da un essudato fibrino purulento (appendicite acuta suppurativa). Se il processo evolve si ha trombosi venosa, riduzione ulteriore del flusso arterioso, che provoca dei focolai gangrenosi e la virulentazione di batteri anaerobi quali il Bacteriodes fragilis o il Peptostreptococco (appendicite acuta gangrenosa). Il passo successivo è la perforazione. Di solito la diffusione del processo infiammatorio conseguente la perforazione è sbarrata dai visceri endoperitoneali circostanti e principalmente dal peritoneo parietale dell’omento e delle anse intestinali, che formano aderenze tra loro in grado di circoscrivere il focolaio, si forma il famoso” piastrone” che può contenere nel suo ambito raccolte ascessuali. L’appendicite è rara nell’infanzia e quindi subdola e spesso di difficile interpretazione nelle fasi  prodromiche ovvero iniziali; è comune nell’adolescenza e raggiunge il picco massimo tra i 15 e i 25 anni. Successivamente l’incidenza  si riduce pur essendo presente negli adulti e negli anziani. Si stima che prima dei 20 anni colpisca un individuo su 5 e dopo i 20 anni uno ogni 10. Negli adolescenti e giovani adulti il rapporto di incidenza  MASCHI/ FEMMINE è di  3 : 2. Dopo i 25 anni l’incidenza è uguale tra i due sessi. La sintomatologia è varia ma solitamente esordisce con un dolore epigastrico e periombelicale che si sposta poi in fossa iliaca destra ed è presente nausea e vomito. Nella diagnosi  clinica è importantissimo l’esame obbiettivo  palpatorio dell’addome e l’esperienza di chi lo esegue nel ritrovare i segni di un iniziale risentimento peritoneale : A) Il segno di  BLUMBERG che si esegue palpando profondamente in fossa iliaca destra e lasciando di scatto la mano e che, in caso di risentimento peritoneale da appendicite acuta, provoca un dolore violento al soggetto che ne è affetto. B) Il segno dello PSOAS:  il paziente in corso di un attacco appendicolare preferisce la coscia destra leggermente flessa ed estendendola  accusa forte dolore in fossa iliaca destra. C) Il segno di ROSWING: dolore in fossa iliaca destra dopo compressione verso l’alto del colon con la mano per spingere l’aria presente verso il cieco distendendolo e far avanzare l’appendice verso il peritoneo parietale. Accanto a questi segni clinici e all’obbiettività  riscontrabile da mani esperte si deve segnalare una LEUCOCITOSI (aumento dei globuli bianchi ) ed una NEUTROFILIA spiccata, ovvero aumento dei Neutrofili ed il rialzo della temperatura corporea (con una media sui 37,5 C). La diagnosi differenziale va fatta con la colica renale, le infezioni delle vie urinarie, la salpingite acuta nella donna, le infiammazioni rare ma possibili del diverticolo di Meckel, la perforazione di ulcera duodenale, la colecistite acuta, la enterite segmentaria di Crohn. In definitiva ancora oggi nonostante gli enormi progressi nella diagnostica per immagini: ecografia, TAC, Risonanza Nucleare Magnetica, la diagnosi di APPENDICITE è ancora CLINICA. La tecnica LAPAROSCOPICA ha un ruolo nella diagnostica che va ancora stabilito.
LA TERAPIA
L’appendicite  acuta va operata entro 12 ore dalla diagnosi e questo vale soprattutto per i bambini e gli anziani dove la complicanza performativa è più frequente. Nell’adulto, l’appendicite può essere operata entro 24 ore dalla diagnosi. Gli antibiotici sono utili per tenere sotto controllo la sepsi locale e generalizzata e per ridurre l’incidenza post operatoria di infezioni della ferita che rappresenta la complicanza più frequente dopo intervento di appendicectomia, ma la terapia è esclusivamente chirurgica nell’appendicite acuta. In era Laparoscopica, nonostante i vantaggi che essa offre, l’appendicectomia è ancora nella maggior parte dei casi eseguita con le incisioni classiche della parete addominale.

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Inserito da Paolo Garrisi il 23 febbraio 2009. Catalogato in La parola al chirurgo, Le nostre rubriche. Puoi seguire tutti i commenti a questo articolo o qualsiasi traccia di esso attraverso gli RSS 2.0. Se vuoi, lascia un commento a questo articolo.